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Cualquiera que sea el producto de relleno empleado ha de tenerse en cuenta
que estamos realizando un procedimiento quirúrgico y que este requiere
todos los cuidados de una operación: asepsia, antisepsia, analgesia, tratamiento
delicado de los tejidos y profilaxis antibiótica. Además, en el
caso de introducir un material extraño en el organismo, este deberá
cumplir todas las normas de Control Sanitario de cada país. Por otra parte,
son técnicas que deben ser aplicadas, única y exclusivamente, por
médicos y que, aunque aparentemente muy sencillas, exigen para su correcta
aplicación una gran experiencia y un entrenamiento adecuado.
Antes de proceder a la infiltración deberemos realizar los siguientes
pasos:
- Historia clínica del paciente atendiendo, principalmente, a su
historia de alergias, enfermedades del colágeno y embarazos
- Motivo
de consulta: conocer cual es lo que desea el paciente y, todavía más
importante, lo que espera que le aporte el tratamiento, es uno de los puntos más
importantes de todo el proceso y la clave de la satisfacción para el paciente
y del éxito para el médico.
- Diagnóstico cuidadoso:
antes incluso de estudiar el tipo de alteración es fundamental interrogar
al paciente sobre posibles implantes realizados previamente (no siempre recordados
o reconocidos) y palpar con detenimiento toda la zona que vamos a tratar para
apreciar la existencia de nódulos, fibrosis, etc. En la valoración
de las alteraciones deberemos tener en cuenta no solo su intensidad sino, también,
las propiedades de la piel (grosor, humedad, grado de elasticidad, arrugas, elastosis,
etc.) y las características de los tejidos blandos (grasa y músculos)
y de las estructuras ósteo-cartilaginosas de sostén.
- Elección
del tipo de implante: Es otro punto de gran importancia en todo el proceso y requiere
gran experiencia y un profundo conocimiento de los materiales o productos que
entran en su composición, tanto de sus características químicas
como físicas. La elección del implante dependerá, por tanto,
de la zona que vayamos a tratar y de la profundidad en la que deseemos localizar
el mismo. Así, deberemos optar, en primer lugar, entre los materiales absorbibles o irreabsorbibles. Los primeros están indicados para aumentar o dar volumen
a los tejidos blandos y son ideales para apreciar el posible resultado antes del
relleno con un implante más duradero o definitivo. Tienen la característica
positiva de que suelen mejorar la calidad de la piel - derivados del colágeno
(autólogo o bovino), del ácido hialurónico (de origen animal
o de síntesis) y del ácido poliláctico. Estos últimos,
no teniendo origen animal, no precisan test de alergia antes de su implantación
y, además, presentan un menor índice de complicaciones y, de aparecer,
estas suelen ser más leves. Los implantes irreabsorbibles conllevan mayor
riesgo de fibrosis y reacciones inflamatorias y han de ser colocados con gran
precaución en la profundidad de los tejidos.
- Nunca debemos olvidar
realizar fotografías del paciente (vista frontal, oblicua y perfil de ambos
lados) y en especial de la zona a tratar.
- Firma del consentimiento informado
de implantes y relleno de la hoja de registro de implantes.
- Dibujo de las
áreas a tratar en bipedestación.
Protocolo de infiltración
Decidido el tratamiento a seguir en cada paciente (se habrá optado por
uno o varios productos) procederemos a la preparación del implante de la
manera indicada por cada laboratorio, decidiremos el volumen a inyectar y escogeremos
la aguja adecuada a cada tipo de implante (normalmente entre 18 G y 26 G).
1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA: La paciente no debe llevar maquillaje ni pintura de
labios. El local donde se realiza la implantación ha de reunir las mejores
condiciones de higiene y limpieza, y la camilla y la iluminación han de
permitirnos trabajar con comodidad.
Entonces, procederemos a lavarnos las manos
con agua y jabón germicida, a su secado y a la colocación de guantes
estériles (es recomendable ponerse gorro y mascarilla). Entonces procederemos
a limpiar la zona de inyección con suero fisiológico o, mejor, con
agua y jabón, a pintar la zona de inyección con Betadine®, de
nuevo lavamos para retirar el exceso del mismo y, finalmente, a colocar los campos
estériles.
2. APLICACIÓN DE UN ANESTÉSICO LOCAL: La anestesia de la zona
puede ser obtenida mediante inyección local de una anestésico o
con bloqueo nervioso de la región (Lidocaína), con frío (crioanestesia)
o en crema (Emla®). En este último caso deberemos esperar, como mínimo,
45 minutos para que haga efecto la anestesia aunque es preferible dejarlo un par
de horas para que el efecto sea mayor.
3. INFILTRACIÓN DEL PRODUCTO: Cuando vayamos a realizar la infiltración
del implante deberemos tener una actitud tranquila y relajada, evitando las prisas
y teniendo en cuenta que siempre es mejor pecar por defecto que por exceso (es
muy fácil poner más pero, también, siempre es más
difícil su corrección.
Además de estas iniciales premisas
recordemos que al enfrentar la colocación de un implante inyectable nos
encontramos con numerosas variables como son, la viscosidad del producto (determina
la elección del diámetro de la aguja), la cantidad o dosis mínima
adecuada -concentración y volumen- para obtener el mejor resultado (varía
en función de la zona a tratar, de la alteración y del resultado
que se desee obtener) y, finalmente, la profundidad de inyección o localización
del depósito del implante (dependerá del nivel de actuación
y de la forma de llenado de los diferentes implantes).
4. EMPLAZAMIENTO DE LOS DEPÓSITOS DEL IMPLANTE
· Epidermis:
En este tipo de inyecciones la aguja casi puede verse por transparencia y la inyección
provoca un blanqueamiento cutáneo. Pueden aplicarse en esta localización
únicamente producto reabsorbibles como colágeno, ácido hialurónico
o plasma rico en plaquetas (factores de crecimiento).
· Dermis: La inyección
es más difícil ya que la aguja presenta una mayor resistencia y
cuesta introducir el producto que produce una evidente elevación cutánea.
La inyecciones intradérmicos pueden ser en :
o Dermis superficial y media: colágeno, ácido hialurónico
y ácido poliláctico
o Dermis profunda: ácido poliláctico
y metacrilatos
· Hipodermis: las infiltraciones hipodérmicas o subdérmicas
se realizan en el tejido celular subcutáneo. Siendo una localización
profunda las inyecciones son más fáciles y seguras y el aumento
de volumen es más global. Se recomiendan en este nivel las aplicaciones
de ácido poliláctico, metacrilato, alquilimida y poliacrilamida.
· Intramuscular
· Supraperiostica
Es fundamental elegir el producto dependiendo de las zonas a tratar: Hay zonas,
como el contorno de los ojos, que es preferible no tocar o, de hacerlo, optar
solo por materiales reabsobibles que no formen fibrosis. Igualmente deberemos
actuar en las arrugas superficiales de toda la cara, especialmente en los labios
y comisuras.
Las infiltraciones se depositan de forma muy superficial. En otros casos, como
en las mejillas, pómulos y surco naso-geniano el implante se colocará
a mayor profundidad con el objetivo de proyectar uniformemente hacia fuera el
tejido.
Para las arrugas finas y superficiales aconsejamos los inyectables
reabsorbibles tipo colágeno o ácido hialurónico pues no existirá
peligro de alterar la piel sino que, incluso, mejoran su calidad.
Para las arrugas y los surcos profundos pueden ser utilizados productos más
duraderos como ácido hialurónico de larga duración o productos
irreabsorbibles.
En los labios el tratamiento es algo diferente debido a la
excelente circulación sanguínea que poseen y a la extraordinaria
movilidad de los mismos. Ambos factores provocan una rapidísima eliminación
de cualquier material de relleno reabsorbible. En esta localización recomendamos
productos no reabsorbibles tipo artecoll y siempre a nivel profundo. Ha de tenerse
en cuenta que el mecanismo de llenado de este último no es sólo
por el volumen que se introduce sino, y principalmente, por la reacción
(fibrosis) que provocan. La clave de un buen resultado es no pretender obtener
la forma definitiva en una aplicación sino implantarse en varias veces:
la primera nos servirá de prueba para ver el tipo de reacción y
la cantidad debe ser mínima; la segunda será de llenado y la tercera
de perfeccionamiento. Entre una y otra es conveniente esperar un mes para dar
tiempo a que se forme la fibrosis. El principio fundamental debe ser esculpir
o modelar los labios y no llenarlos.
De todas formas, y en general, es aconsejable huir de las inyecciones superficiales
que siempre traen un mayor porcentaje de complicaciones.
5. FORMA DE APLICACIÓN O TÉCNICA DE INFILTRACIÓN: Las
formas de inyección se eligen según la zona y el tipo de implante.
La aplicación del producto puede seguir diferentes técnicas que
dependen de la dirección de la aguja al atravesar la piel (perpendicular,
horizontal u oblicua a la superficie) y de la forma de realizar los depósitos
del material empleado:
· Inyección puntual, en goteo o micropuntos:
Metacrilato y lipo filling
· Inyección lineal, tunelización
o en abanico: Normalmente es retrógrada (retirando hacia atrás la
aguja) y se emplea en el injerto de grasa, colágeno, hialurónico,
metacrilato, ácido poliláctico, poliacrilamida y alquilimida.
·
Inyección en red (cross-linked)
· Inyección de grandes
depósitos: Lipofilling, poliacrilamida, alquilimida.
6. DESPUÉS DE LA INFILTRACIÓN: Finalizada la inyección
aplicamos una bolsa de hielo en la zona para evitar la aparición de inflamación
o de posibles hematomas. Normalmente la infiltración provoca ligero edema
y leve enrojecimiento los cuales llegan a provocar la desaparición de las
arrugas o disminuyen la profundidad del surco pero estos efectos, claro está,
desaparecen en un par de días cuando se ha resuelto el edema. La paciente
se podrá maquillar y volver a su vida cotidiana. En caso de hematoma podrá
disimularlo con maquillaje aunque, en ese caso, no deberá tomar el sol
hasta que éste desaparezca por completo.
Dependiendo de las características
del implante podemos diferenciar dos respuestas:
· Inmediata: la producen
aquellos productos cuya aportación de volumen o corrección del defecto
ocurre en el mismo momento de la infiltración: colágeno y hialurónico
(inmediata y temporal), poliacrilamida, alquilimida (inmediata y de duración
indeterminada)
· Diferida: Aquellos cuyo efecto inicial es efímero
y que paulatinamente van proporcionando volumen por formación de nuevas
fibras conjuntivas: metacrilato, ácido poliláctico…
7.
LAS REVISIONES Y EL RESULTADO DEFINITIVO: Preferimos los controles post-infiltración
al día siguiente o, como mucho, en los días siguientes a la aplicación
del implante. Las revisiones las realizamos una semana después y vuelven
a los 30 días después de la intervención.
Normalmente
el resultado definitivo de cada sesión se verá de 30 a 45 días
después de la inyección, cuando los tejidos han solucionado su proceso
inflamatorio inicial y la dermis ha reaccionado de manera adecuada a la presencia
del implante.
De todas formas, los resultados y el número de sesiones
necesarias para conseguir el resultado deseado dependerán del tipo de alteración,
de las características de la piel, de la edad del paciente y de la zona
a tratar. No es lo mismo tratar una arruga a los 30 que a los 60.
En el tratamiento
de las arrugas se busca la atenuación, ya que no suele ser conveniente
eliminarlas completamente.
Un surco nasogeniano precisa de 3 ó 4 pinchazos
de ácido poliláctico, para corregirlo, 2 ó 3 de ácido
hialurónico y, normalmente 1 ó 2 de hidroxiapatita.
En el caso
de lipoatrofia facial suelen ser necesarias de tres a cinco sesiones para mejorar
el aspecto de los rasgos faciales y de seis a siete en casos severos.
Dependiendo
del plan de tratamiento y, especialmente del producto, deberemos realizar una
normo-corrección o una leve hiper-corrección. Hay que recordar que
hoy en día no existe ningún material que permita corregir simultáneamente
todos los niveles y que la sobrecorrección de un nivel nunca nos corregirá
el defecto de otro.
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